○久米南町介護保険施設等監査要綱

平成30年8月21日

告示第103号

(目的)

第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条、第76条の2、第77条、第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第114条の2、第114条の5、第114条の6、第115条の7、第115条の8、第115条の9、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28及び第115条の29の規定に基づき、町が介護給付等対象サービスの内容及び介護報酬の請求に関して行う監査について基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(用語の定義)

第2条 この要綱における用語の定義については、介護保険施設等の指導監督について(令和4年3月31日老発0331第6号)の「介護保険施設等監査指針」に定めるところによる。

(監査方針)

第3条 監査は、介護保険施設等が次の各号のいずれかに該当する場合において、当該介護保険施設等に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護保険施設等に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「立入検査等」という。)を行い、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを目的とする。

(2) 介護報酬の請求について、不正を行っていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合

(3) 不正の手段により指定等を受けていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合

(4) 介護給付等対象サービスの利用者又は入所者若しくは入居者(以下「利用者等」という。)について高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号)(以下「高齢者虐待防止法」という。)に基づき町が虐待の認定を行った場合若しくは高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合(以下「人格尊重義務違反」という。)

(監査対象の選定基準)

第4条 監査は、次の各号のいずれかに該当する場合に行うものとする。

(1) 運営指導において指定基準違反等を確認したとき。

(2) 次の情報により前条第1号から第3号までのいずれかの該当(以下「指定基準違反等」という。)又は人格尊重違反の確認について必要があると認めるとき。

 通報、苦情、相談等による情報

 町が、高齢者虐待防止法に基づき虐待を認定した場合又は高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる情報

 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等に寄せられる苦情

 連合会又は保険者からの通報による情報

 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す介護保険施設等の情報

 介護サービス情報の公表制度に係る報告の拒否等に関する情報

(監査の実施方法)

第5条 町長は、監査の対象となる介護保険施設等を決定したときは、監査開始時に監査の根拠規定、日時、場所、監査担当者、監査対象介護保険施設等の出席者及び必要な書類等、虚偽の報告又は答弁、検査忌避等に関する罰則規定を文書により通知するものとする。なお、運営指導を実施中に監査に移行した場合は、口頭により当該事項を含め監査を実施する旨通知するものとする。

2 町長は、監査の実施に当たっては、事前に、関係する保険者及び監査の対象が指定地域密着型サービス事業者等又は指定地域密着型介護予防サービス事業者等の場合は当該事業者を指定している全ての市町村に情報提供を行い、必要に応じ同時に監査を実施する等の連携を図るものとする。

3 町長は、指定又は許可の権限が県にある指定居宅サービス事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、介護医療院開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等及び指定介護予防サービス事業者等(以下「県指定サービス事業者」という。)について、監査を行う場合、県知事に対し事前に実施する旨の情報提供を行い、連携を図るものとする。なお、県指定サービス事業者の介護給付等対象サービスに関して、複数の市町村に関係がある場合には、県が総合的な調整を行うものとする。

4 町長は、監査により指定基準違反等又は人格尊重義務違反を認めるときは、文書によって県知事に通知するものとする。なお、県と町が同時に監査を行っている場合には、省略することができる。

(勧告)

第6条 町長は、介護保険施設等に指定基準違反等の事実を確認した場合は、当該介護保険施設等に対し、期限を定めて文書により基準の遵守等の措置をとるべきことを勧告することができる。

2 町長は、前項の規定により勧告した場合は、当該介護保険施設等に対し、期限内に文書により報告を求めるものとする。

3 町長は、介護保険施設等が第1項に規定する期限内に勧告に従わなかったときは、その旨を町の広報媒体を用い公表することができる。

(命令)

第7条 町長は、介護保険施設等が正当な理由がなく、勧告に係る措置をとらなかったときは、当該介護保険施設等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。

2 町長は、命令をした場合には、その旨を公示するとともに町の広報媒体を用い公表するものとする。

3 命令した場合は、当該介護保険施設等に対し、期限内に文書によりとった措置について報告を求めるものとする。

(指定の取消し)

第8条 町長は、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の内容が、法第77条第1項各号、第78条の10各号、第84条第1項各号、第92条第1項各号、第115条の9第1項各号、第115条の19各号及び第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、当該介護保険施設等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定の取消等」という。)をすることができる。

2 指定の取消等をした場合には、その旨を公示するとともに町の広報媒体を用い公表し、当該介護保険施設等の名称等について、都道府県知事に届け出るものとする。

(聴聞等)

第9条 町長は、監査の結果、当該介護保険施設等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。

(経済上の措置)

第10条 町長が取消処分等(命令を除く。)を行った場合に、当該介護保険施設等が法第22条第3項に規定する偽りその他不正の行為により介護報酬の支払いを受けている場合には、その支払った額につきその返還をさせるべき額を不正利得とし、当該支払いに関係する保険者に対し、当該不正利得の徴収を行うよう要請するものとする。

2 不正利得については、原則として、法第22条第3項の規定により当該返還させるべき額に100分の40を乗じて得た額を合わせて徴収するものとする。

(県との連携)

第11条 町は、指定地域密着型サービス事業所等及び指定居宅介護支援事業者に対し、勧告、命令、取り消し等を行う場合には、事前に県知事に情報提供を行うものとし、情報提供を受けた県知事は、町長に対し必要に応じ助言を行う。

2 町は法第197条第2項の規定にも続き、監査及び行政措置の実施状況について、別に定めるところにより、厚生労働省老健局総務課介護保険指導室に報告を行うものとする。

(所掌)

第12条 この要綱に関する事項は、保健福祉課において処理する。

(その他)

第13条 この要綱に定めるもののほか、監査の実施について必要な事項は、別に定める。

この告示は、告示の日から施行する。

(令和5年3月31日告示第41号)

この告示は、令和5年4月1日から施行する。

久米南町介護保険施設等監査要綱

平成30年8月21日 告示第103号

(令和5年4月1日施行)